Фамилия: Имя: Отчество:
Вид документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Данные лица, о котором запрашивается архивная информация
Фамилия*: Имя: Отчество:
Дата рождения
* Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация, за
интересующий период
| Название награды: |
| Дата награждения:"____"______________ _____ г. |
| Решением какого органа произведено: |
| Место работы (службы) в период награждения: |
| Кто представил к награде: |
Текст обращения:
Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):
Результат оказания услуги прошу предоставить
почтовым отправлением / по электронной почте / при личном обращении.
указывается способ получения государственной услуги
Приложение: на ___________ л. в 1 экз.:
а)________________________________________________;
б)________________________________________________;
в)________________________________________________;
г)________________________________________________.
_________________________ ___________________________________
дата подпись заявителя
Приложение N 11
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральным
архивным агентством государственной
услуги "Организация информационного
обеспечения граждан, организаций
и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов"
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральным
архивным агентством государственной
услуги "Организация информационного
обеспечения граждан, организаций
и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов"
ФОРМА
ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Репрессии и реабилитация
Федеральное архивное
агентство
(115035, г. Москва, Софийская наб.,
д. 34, стр. 1)
Данные заявителя
Фамилия: Имя: Отчество:
Адрес: Гражданство:
Телефон: Электронная почта;
Данные лица, о котором запрашивается архивная информация
│ │
└─┘
Я запрашиваю информацию о себе
Фамилия*: Имя: Отчество:
Дата рождения
* Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация, за
интересующий период
| Время пребывания в местах принудительного содержания:с "____" _________________ ____ г. по "____"_____________ ____ г. |
| Населенный пункт, из которого попал в места принудительного содержания: |
| Территориальное расположение места принудительного содержания: |
| Состав семьи (для несовершеннолетних): |
Текст обращения:
Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):
Результат оказания услуги прошу предоставить
почтовым отправлением / по электронной почте / при личном обращении.
указывается способ получения государственной услуги
Приложение: на ___________ л. в 1 экз.:
а)________________________________________________;
б)________________________________________________;