Наименование субъекта Российской Федерации и уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, передающего лекарственный препарат | Международное непатентованное наименование лекарственного препарата | Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка, количество доз в упаковке | Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности |
1 | 2 | 3 | 4 |
Исполнитель _________________ _____________ ________________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка (адрес электронной
подписи) почты, контактный
телефон)
Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта МП
Российской Федерации _____________ ________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
Дата составления заявки "___" ____________ 20__ г.
Согласовано директором
Департамента лекарственного
обеспечения и регулирования
обращения медицинских изделий
Министерства здравоохранения
Российской Федерации _____________ ________________
(подпись) (расшифровка
подписи)