Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2016 г. N 983н "Об утверждении Порядка осуществления мониторинга движения и учета в субъектах Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муко стр. 2

Наименование субъекта Российской Федерации и уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, передающего лекарственный препарат
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата
Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка, количество доз в упаковке
Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности
1
2
3
4
Исполнитель _________________ _____________ ________________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка (адрес электронной
подписи) почты, контактный
телефон)
Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта МП
Российской Федерации _____________ ________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
Дата составления заявки "___" ____________ 20__ г.
Согласовано директором
Департамента лекарственного
обеспечения и регулирования
обращения медицинских изделий
Министерства здравоохранения
Российской Федерации _____________ ________________
(подпись) (расшифровка
подписи)