опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее
представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации ___________________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Наименование документа, подтверждающегополномочия представителя гражданина | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Срок действия полномочий | ||||
3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в
соответствующем квадрате (квадратах):
┌─┐
│ │ страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной
└─┘ страховой пенсии;
┌─┐
┌─┐
│ │ страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной
└─┘ страховой пенсии;
┌─┐
┌─┐
│ │ страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к
└─┘ указанной страховой пенсии;
┌─┐
┌─┐
│ │ страховой пенсии по старости;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ доли страховой пенсии по старости;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ накопительной пенсии;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному
└─┘ обеспечению;
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля
└─┘ 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии по старости, предусмотренной Законом от 15 мая 1991 г.
└─┘ N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
┌─┐
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
┌─┐
│ │ _____________________________________________________________________
└─┘ (дополнительный выбор)(указывается гражданином)
┌─┐
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
________________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)(нужное подчеркнуть)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |