________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона _______________________________,
адрес электронной почты ____________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||||
| Кем выдан | |||||
| Дата рождения | |||||
| Место рождения | |||||
| Срок действия документа | |||||
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего
или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее
представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации ___________________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Наименование документа, подтверждающегополномочия представителя гражданина | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Срок действия полномочий | ||||
3. Прошу прекратить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате
(квадратах):
┌─┐
│ │ страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной
└─┘ страховой пенсии;
┌─┐
┌─┐
│ │ страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной
└─┘ страховой пенсии;
┌─┐
┌─┐
│ │ страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к
└─┘ указанной страховой пенсии;
┌─┐
┌─┐
│ │ страховой пенсии по старости;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ доли страховой пенсии по старости;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ накопительной пенсии;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному
└─┘ обеспечению;
┌─┐
┌─┐
│ │ пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля
└─┘ 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
┌─┐