________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший (ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда
за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
дата смерти __________________; дата и номер актовой записи _____________
(число, месяц, год)
Прошу доставить недополученную сумму пенсии (сделать отметку в
соответствующем квадрате и указать нужное:)
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │через организацию почтовой связи:_____________________________│
│ │ │ (указывается наименование организации, осуществляющей│
│ │ │ доставку недополученной суммы пенсии)│
├────┤ │ │
│ │ │путем вручения в кассе организации │
│ │ │ │
├────┤ │ │
│ │ │путем вручения на дому________________________________________│
│ │ │ (указывается адрес, по которому должна доставляться│
│ │ │ недополученная сумма пенсии) │
└────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │через кредитную организацию:__________________________________│
│ │ │ (указывается полное наименование кредитной организации)│
│ │ │ │
│ │ │на счет_______________________________________________________│
│ │ │ (указывается номер счет получателя пенсии) │
└────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: │
│ │ │______________________________________________________________│
├────┤ │(указывается наименование организации, осуществляющей доставку│
│ │ │ недополученной суммы пенсии) │
│ │ │путем вручения в кассе организации; │
├────┤ │ │
│ │ │путем вручения на дому________________________________________│
│ │ │ (указывается адрес, по которому должна доставляться│
│ │ │ недополученная сумма пенсии) │
└────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
4. К заявлению прилагаются документы
N п/п | Наименование документа |
5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
________________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утв. приказом Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утв. приказом Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
1. _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
принадлежность к гражданству ___________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства ___________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший (ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________