_______________________________________________________________________,
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным
должностным лицам _____________________________________
(наименование государственного органа
_______________________________________________________________________,
либо его территориального органа)
зарегистрированного по адресу: _________________________________________
_______________________________________________________________________,
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,
гражданство;
прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения), а также дата,
место и причина изменения*(1);
владение иностранными языками и языками народов Российской
Федерации;
образование (когда и какие образовательные учреждения закончил(а),
номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому,
квалификация по диплому);
послевузовское профессиональное образование (наименование
образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая
степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);
выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную
службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и
другие);
классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или)
гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной
службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание,
классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены*(1);
государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем
награжден(а) и когда);
степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты
рождения отца, матери, братьев, сестер и детей, а также мужа (жены);
места рождения, места работы и домашние адреса отца, матери,
братьев, сестер и детей, а также мужа (жены)*(1);
фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения, места
рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен)*(1);
пребывание за границей (когда, где, с какой целью)*(1);
отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе
бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы
для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия,
имя, отчество (при наличии), с какого времени проживают за границей)*(1);
адрес регистрации и фактического проживания;
дата регистрации по месту жительства;
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);