Прошу предоставить _________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию на деятельность по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации по следующим видам работ:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять
индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ______________________________________________.
(почтовый адрес)
Телефон (факс) с указанием кода города:____________________________.
Адрес электронной почты:___________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование и
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;
наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего
постановку на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины:
________________________________________________________________________.
Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых определен
Положением о лицензировании деятельности по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 марта 2012 г. N 171.
Опись прилагаемых документов.
_______________ _______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
Форма