Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | ОГРН - для юридического лица ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя, ИНН юридического лица либо индивидуального предпринимателя | Адрес места нахождения юридического лица (не указывается в случае, если лицензиатом является индивидуальный предприниматель) | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
1 | 2 | 3 | 4 |
Заявленные работы, выполняемые лицензиатом при осуществлении
_______________________________________________: ________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности) (указывается конкретный
перечень работ)
Сведения об изменениях состояния лицензии
Состояние лицензии (действует, приостановлена, возобновлена, аннулирована, прекратила свое действие) | Основание (указывается в случае приостановления, возобновления, аннулирования и прекращения действия лицензии) Наименование судебного органа (для судебных решений) | Номер и дата решения, номер и дата исх. документа | Дата вступления решения в действие |
1 | 2 | 3 | 4 |
Примечание:
________________________________________
(наименование должности уполномоченного
________________________________________ _________ ______________________
лица лицензирующего органа) (подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
(при наличии)
Приложение N 15
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203
Руководителю________________________________
(указывается полное наименование
____________________________________________
территориального органа Росреестра)
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
(для юридического лица)
Прошу предоставить_______________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется)
_________________________________________________________________________
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения
юридического лица - лицензиата)
дубликат лицензии________________________________________________________
(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме
по электронной почте: _______________________________________________
(указывается адрес электронной почты)
Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе___________________________________________________
(указывается краткое наименование лицензирующего
органа)
почтовым отправлением по адресу:_________________________________________
(указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:________________________________
(указывается адрес электронной
почты)
Приложение: испорченный бланк лицензии (предоставляется в случае его
порчи)
_____________________________________
(наименование должности руководителя
_____________________________________ __________ ________________________
юридического лица-лицензиата) (подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.