1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________________________
2. Дата рождения: день _____ месяц __________ год ______
3. Возраст: ___________________
┌─┐ ┌─┐
4. Пол: 4.1. │ │ мужской 4.2. │ │ женский
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
5. Гражданство:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
5.1. │ │ гражданин Российской 5.2. │ │ гражданин иностранного 5.3. │ │ лицо без гражданства,
└─┘ Федерации └─┘ государства, находящийся на └─┘ находящееся на
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
территории Российской территории Российской
Федерации Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания,
фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела
инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. государство: ______________________
6.2. индекс: ________________________
6.3. субъект Российской Федерации: ____________________________________________________
(не указывается в случае проживания за пределами
территории Российской Федерации)
6.4. район:
6.5. населенный пункт: _______________________________________
6.6. улица: __________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение: ________/__________/_________
6.8. квартира: ________________
6.9. этаж проживания: ______________
7. Лицо без определенного места жительства
8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего
пенсионное обеспечение ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации: ________________________________________________________________________________________
9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей ребенка-инвалида на медико-социальную
экспертизу:________________________________________________________________________________________
10. ОГРН медицинской организации, направившей ребенка-инвалида на медико-социальную экспертизу:
___________________________________________________________________________________________________
11. Место постоянной регистрации:
11.1. государство: ______________________
11.2. индекс: ____________________________
11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________________
(не указывается в случае проживания за пределами
территории Российской Федерации)
11.4. район: _____________________________
11.5. населенный пункт: __________________________
11.6. улица: _______________________________________________________________
11.7. дом/корпус/строение: ______/______/_________
11.8. квартира: _____________
┌──┐
12. Лицо без постоянной регистрации │ │
└──┘
┌──┐
13. Контактная информация:
13.1. контактные телефоны: ________________________ _________________________ ___________________
13.2. адрес электронной почты: ____________________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________________________________
15. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):