│┌─┐ │ │ │
││ │ реферат │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │копия документа, подтверждающего уплату патентной│ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│пошлины (пошлин) │ │ │
│(представляется по собственной инициативе заявителя)│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ ходатайство о предоставлении права на уплату │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│патентной пошлины в уменьшенном размере │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия первой заявки │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│(при испрашивании конвенционного приоритета) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ доверенность │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ согласие представителя заявителя на обработку │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│его персональных данных │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ просьба автора(ов) не упоминать его (их) при │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│публикации │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другой документ (указать наименование документа │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия документов заявки (описание, формула │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│полезной модели, чертежи (если имеются) и реферат) │ │ │
│на машиночитаемом носителе ________________________ │ │ │
│ (указать вид носителя) │ │ │
│ │ │ │
│Подтверждаю, что копия документов заявки на │ │ │
│машиночитаемом носителе является точной копией │ │ │
│документов, представленных на бумажном носителе. │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴────────┤
│ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета │
│более раннего, чем дата подачи заявки) │
│ │
│Прошу установить приоритет полезной модели по дате │