Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 25 октября 2013 г. N 61-пг "Административный регламент по предоставлению Комитетом по здравоохранению государственной услуги "Осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за и Читать онлайн бесплатно стр. 21

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Регистрационный номер

от "

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный N

лицензии

от "

г.,

представленной

(Наименование лицензирующего органа)

1. В связи

(Нужное указать)

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

с реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

с изменением наименования юридического лица;

с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя);

с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

N
п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица (дополнительно указать почтовый индекс). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Выдан

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адрес

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адрес

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

(Наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адрес

Сведения о документе, на основании которого произошли изменения в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

(Орган, принявший решение)

Реквизиты документа:

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* На бумажном носителе в МФЦ* В форме электронного документа

(Нужное указать)

2. В связи

(Нужное указать)

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии; с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности; с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

Адрес места осуществления медицинской деятельности

Приложение N 1 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер регистрации индивидуального предпринимателя

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)*(2)

Приложение N 2 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности*(3)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность*(4)

Приложение N 6 к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности*(3)

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*(4)

Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии*(3)

Форма получения переоформленной лицензии

*(1) На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*(1) На бумажном носителе в МФЦ*(1) В форме электронного документа

Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)

Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

*(1) (Нужное указать)*(2) с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;*(3) с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;*(4) с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата

в лице представителя лицензиата

(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 1
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

Перечень выполняемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности


(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)


По адресам мест осуществления медицинской деятельности:


(Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности			Выполняемые работы (услуги)








Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
		(Подпись)			(Расшифровка подписи)
		М.П.
		"	"		20	г.

Приложение N 2
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Адрес места осуществления медицинской деятельности, указанные в лицензии*

Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии*

Перечень новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

(Нужное указать)

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Примечание.Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 3
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о праве собственности (оперативного управления) на недвижимое имущество

Документы-основания права

Субъект права

Вид права

Объект права

Кадастровый номер

Существующие обременения

Описание права

Примечание.Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Сведения
о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком на один год и более

Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ

Номер регистрации

Адрес арендуемого помещения

Наименование арендодателя

Наименование арендатора

Срок аренды

Примечание.Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на один год и более.

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Принятое сокращение.УФРС - Управление федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Санкт-Петербургу.

Приложение N 4
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица

Место осуществления медицинской деятельности

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

Номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения

Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение

Перечень работ (услуг)

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Примечание.* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 5
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*


(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Название медицинского изделия	Номер регистрационного удостоверения			Дата регистрации, срок действия






Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
		(Подпись)			(Расшифровка подписи)
		М.П.
		"	"		20	г.

Примечание. * Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 6
к части 2 заявления о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти)

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Сведения о прекращении работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности*

N п/п	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности






Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
		(Подпись)		(Расшифровка подписи)
		М.П.
		"	"	20	г.

Примечание. * Заполняется при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от "

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

(Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(Место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

(Идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
(с изменениями от 4 апреля 2014 г., 16 сентября 2015 г.)

В Комитет по здравоохранению

(Полное наименование заявителя)

Регистрационный номер

от "

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

Заявление
о прекращении медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный N

лицензии от "

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателейАдрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11-1

Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

* (Нужное указать)

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Примечание.Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Регистрационный номер

от "

г.

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

(Полное наименование заявителя)

Заявление
о предоставлении информации по вопросам лицензирования

Просим предоставить информацию по вопросам лицензирования:

Заявитель

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Приложение N 8
к Административному регламенту предоставления
Комитетом по здравоохранению государственной
услуги "Осуществление лицензирования медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"

(с изменениями от 16 сентября 2015 г.)

Уведомление
об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности

Комитет по здравоохранению рассмотрел заявление и прилагаемые к нему документы от

г., регистрационный номер

(Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности по адресу (адресам) места осуществления деятельности

(Указать адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности)

По результатам рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов принято решение об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на медицинскую деятельность

(приказ Комитета по здравоохранению от

г. N

и в соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон) уведомляем Вас о принятии решения об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии.

Основания отказа

(Указываются основания отказа в соответствии с частями 6 и 7 статьи 14 и частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона)

Одновременно сообщаем, что в соответствии с пунктом 8 статьи 14 Федерального закона соискатель лицензии (лицензиат) имеет право обжаловать отказ в предоставлении (переоформлении) лицензии в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Председатель

Комитета по здравоохранению

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

г.

Калькуляторы

Аккаунт