(уполномоченное лицо) (подпись) (расшифровка подписи)
Ответственный
исполнитель ___________ _________ ______________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"____"________________20__ г.
Номер страницы _________
Всего страниц _________