аттестации ____________________________________________________________
(именования организаций указывается так, как они
назывались на период работы)
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в том числе за границей) | |
поступления | ухода | ||
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
обязательного пенсионного страхования (если имеется) ___________________
11. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ___________
________________________________________________________________________
12. Сведения о размещении в научных журналах и изданиях публикаций в
области промышленной безопасности, за исключением заявителей, имеющих
ученую степень (если имеются) __________________________________________
________________________________________________________________________
13. Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных
данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору в сети Интернет.
"_____" ____________ 20____ г. Подпись ___________________
14. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
заявлении, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут
повлечь отказ в участии в аттестации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"_____" ____________ 20____ г. Подпись ___________________
Фотография, данные о трудовой деятельности и
образовании оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в
трудовой книжке, документам об образовании и
аттестации в области промышленной безопасности.
"_____" ____________ 20____ г. ______________________________________
(подпись, фамилия секретаря
аттестационной комиссии)
Приложение N 2
к Административному регламенту по
предоставлению Федеральной службой по
экологическому, технологическому и
атомному надзору государственной услуги
по аттестации экспертов в области
промышленной безопасности,
утвержденному распоряжением
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 октября 2015 г. N 430
к Административному регламенту по
предоставлению Федеральной службой по
экологическому, технологическому и
атомному надзору государственной услуги
по аттестации экспертов в области
промышленной безопасности,
утвержденному распоряжением
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 октября 2015 г. N 430
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области
промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов
1. Фамилия __________________________
Имя ______________________________
Отчество _________________________
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,
область, край, республика, государство) ________________________________
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
________________________________________________________________________
4. Адрес места жительства, номер телефона _____________________________
5. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________
6. В соответствии с пунктом 21 постановления Правительства Российской
Федерации от 28 мая 2015 г. N 509 прошу переоформить квалификационное
удостоверение N__________, выданное "_____" ____________ 20____ г.
в связи с: _____________________________________________________________
(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)
________________________________________________________________________