17. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
18. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов.
19. Стороны обязуются принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий. В случае если одна из Сторон поручает обработку персональных данных третьим лицам, на нее возлагается обязанность обеспечения указанными лицами конфиденциальности персональных данных и безопасности персональных данных при их обработке.
20. Приложения к настоящему договору являются его неотъемлемой частью.
VI. Реквизиты сторон:
Страховая медицинская организация: Организация:
ИНН /КПП_____/__________________ ИНН/КПП ________/______
Адрес (место) нахождения Адрес (место) нахождения
юридического лица:________________ юридического лица:________
Банковские реквизиты:______________ Банковские реквизиты:______________
БИК __________________ БИК ___________________
VII. Подписи сторон
Страховая медицинская организация: Организация:
____________________ ______________________
М.П. М.П.
"__" _________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.
_____________________________
* Размер средств заявки на авансирование устанавливается: на 2013 год - не более 55%, на 2014 год - не более 40%, с 2015 года - не более 50% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи
Приложение N 1
к типовому договору на оказание
и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 г. N 1355н
(с изменениями от 16 ноября 2015 г.)
к типовому договору на оказание
и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 г. N 1355н
(с изменениями от 16 ноября 2015 г.)
Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на ____ год.* ________________________________________________________ (наименование медицинской организации) для лиц, застрахованных в __________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)
| Виды медицинской помощи | N строки | Единица измерения | Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования | Стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения, руб. | ||||||||||
всего на год | в том числе: | всего на ____ год | в том числе: | |||||||||||
январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ||
| Медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования: | 1 | |||||||||||||
| - скорая медицинская помощь (сумма строк 13 + 23 + 33) | 2 | вызов | ||||||||||||
| - в амбулаторных условиях | сумма строк | 14 + 24 + 34 | 3 | посещение с профилакт. и иными целями | ||||||||||
| 15 + 25+ 35 | 4 | посещение по неотлож. мед. помощи | ||||||||||||
| 16 + 26+ 36 | 5 | обращение по заболеванию | ||||||||||||
| - в стационарных условиях (сумма строк 17 + 27 + 37), в том числе: | 6 | случай госпитализации | ||||||||||||
| медицинская реабилитация (в строке 7 - сумма строк 18 + 28 + 38; в строке 8 - сумма строк 19 + 29 + 39) | 7 | койко-день | ||||||||||||
8 | случай госпитализации | |||||||||||||
| высокотехнологичная медицинская помощь (сумма строк 20 + 30 + 40) | 9 | случай госпитализации | ||||||||||||
| - в условиях дневных стационаров (сумма строк 21 + 31 +41) | 10 | пациенто-день | ||||||||||||
| - паллиативная медицинская помощь (равно строке 42) | 11 | койко-день | ||||||||||||
| 1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: | 12 | |||||||||||||
| - скорая медицинская помощь | 13 | вызов | ||||||||||||
| - в амбулаторных условиях | 14 | посещение с профилакт. и иными целями | ||||||||||||
15 | посещение по неотлож. мед. помощи | |||||||||||||
16 | обращение по заболеванию | |||||||||||||
| - в стационарных условиях, в том числе: | 17 | случай госпитализации | ||||||||||||
| медицинская реабилитация | 18 | койко-день | ||||||||||||
19 | случай госпитализации | |||||||||||||
| высокотехнологичная медицинская помощь | 20 | случай госпитализации | ||||||||||||
| - в условиях дневных стационаров | 21 | случай лечения | ||||||||||||
| 2. Дополнительные расходы на медицинскую помощь, включаемые в тариф сверх базовой программы обязательного медицинского страхования (расширение статей расходов): | 22 | X | X | X | X | X | ||||||||
| - скорая медицинская помощь | 23 | вызов | X | X | X | X | X | |||||||
| - в амбулаторных условиях | 24 | посещение с профилакт. и иными целями | X | X | X | X | X | |||||||
25 | посещение по неотлож. мед. помощи | X | X | X | X | X | ||||||||
26 | обращение по заболеванию | X | X | X | X | X | ||||||||
| - в стационарных условиях, в том числе: | 27 | случай госпитализации | X | X | X | X | X | |||||||
| медицинская реабилитация | 28 | койко-день | X | X | X | X | X | |||||||
29 | случай госпитализации | X | X | X | X | X | ||||||||
| высокотехнологичная медицинская помощь | 30 | случай госпитализации | X | X | X | X | X | |||||||
| - в условиях дневных стационаров | 31 | случай лечения | X | X | X | X | X | |||||||
| 3. Медицинская помощь по видам и заболеваниям сверх базовой программы обязательного медицинского страхования: | 32 | |||||||||||||
| - скорая медицинская помощь | 33 | вызов | ||||||||||||
| - в амбулаторных условиях | 34 | посещение с профилакт. и иными целями | ||||||||||||
35 | посещение по неотлож. мед. помощи | |||||||||||||
36 | обращение по заболеванию | |||||||||||||
| - в стационарных условиях, в том числе: | 37 | случай госпитализации | ||||||||||||
| медицинская реабилитация | 38 | койко-день | ||||||||||||
39 | случай госпитализации | |||||||||||||
| высокотехнологичная медицинская помощь | 40 | случай госпитализации | ||||||||||||
| - в условиях дневных стационаров** | 41 | случай лечения | ||||||||||||
| - паллиативная медицинская помощь | 42 | койко-день | ||||||||||||
______________________________
* В пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
** В субъектах Российской Федерации при установлении объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, с учетом места оказания медицинской помощи (дневной стационар при поликлинике, дневной стационар при стационаре) могут быть введены дополнительные строки, отражающие эти объемы.
Приложение N 2
к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ
от 24 декабря 2012 г. N 1355н
к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ
от 24 декабря 2012 г. N 1355н
Сведения о численности лиц, застрахованных в ______________________, (название страховой медицинской организации) выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.__.20__
(чел.)
N | Число застрахованных лиц | В том числе по группам застрахованных лиц | |||||||
дети | трудоспособный возраст | пенсионеры | |||||||
0-4 года | 5-17 лет | 18-59 лет | 18-54 лет | 60 лет и старше | 55 лет и старше | ||||
Муж. | Жен. | Муж. | Жен. | Муж. | Жен. | Муж. | Жен. | ||