либо в случае обращения обоих супругов)
Гражданство___________________Паспорт: серия__________________N _________
_________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу (сим) оказать содействие в подборе______ ребенка /детей * (ненужное
(количество детей)
зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки
(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях,
состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/
региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей
(ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете
гражданина.
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен (-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен (-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен (-а/-ы).
Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося (-ихся) без попечения родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.
"_____"____________20___г. __________________
(подпись (и)
______________________________
* Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).
Приложение N 13
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
и попечительства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина *(1) , о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)*(2)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения:__________, зарегистрированный по адресу:__________________
_________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии
либо в случае обращения обоих супругов)__________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения:_________, зарегистрированный по адресу: __________________
_________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу_______________________________________________
(с указанием почтового
_________________________________________________________________________
индекса)
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
_________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность______________________________
_________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью
_________________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,
установленным в регионе)
_________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью__________________
_________________________________________________________________________