Дата постановки на учет__________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о
гражданине
_________________________________________________________________________
Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых
гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся
без попечения родителей__________________________________________________
Дата выдачи направления__________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание
в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о
создании приемной семьи, патронатной семьи)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
заключен договор)
_________________________________________________________________________
"____"_____________2____г. N _________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине__________________________
Дата прекращения учета: "_____"______________20_____г.
______________________________
*(1) Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.
*(2) В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.
*(3) При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.
*(4) Заполняется только в электронном виде.
*(5) Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.
Приложение N 12
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
____________________________________________
(наименование органа государственной власти)
____________________________________________
____________________________________________
от__________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина (-ан)
____________________________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям
Я (Мы),__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство____________________Паспорт: серия____________N ______________
_________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии