_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан)
на посещение ____________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения)
продлевается на________дней по "_____"_____________20____г. включительно.
_________________ _______________ ___________________________________
(Должность) (Подпись) (Ф.И.О. (отчество - при наличии)
М.П.
Приложение N 10
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
____________________________________________________
(наименование органа государственной власти)
____________________________________________________
____________________________________________________
от__________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан)
____________________________________________________
____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина (-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы),_________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком_________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)
(направление_____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от ___________N____________________),
с его личным делом, медицинской картой,__________________________________
_________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌─┐
│ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения) / опеки
└─┘ (попечительства) (нужное подчеркнуть).
┌─┐
┌─┐
│ │ В связи с____________________________________________________________
└─┘ (указываются причины)
┌─┐
_________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное
подчеркнуть) отказываюсь(емся).
Перевод документов личного дела, медицинской карты_______________________
________________________________________________________________________,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по
результатам посещения ребенка с русского на__________________________язык
осуществлен переводчиком*:
_________________________________________________ ______________________.
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) (подпись)
"____" ______________20____г. _________________
(подпись (-и)
______________________________
* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан
Приложение N 11
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма