Диагноз__________________(код по МКБ-10)*(5)
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)
в) диспансерный учет: состоял ранее/ взят впервые (нужное подчеркнуть)
Оценка физического развития:
Рост_______________см; Вес__________кг; Окружность головы *(6) __________см
Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)
Оценка психического развития (состояния)*(7):
Для детей 0-4 лет:
Познавательная функция____________________________(возраст развития)
Моторная функция_________________________________(возраст развития)
Эмоциональная и социальная функции________________(возраст развития)
Предречевое и речевое развитие______________________(возраст развития)
Для детей 5-17 лет
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Инвалидность:
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)
дата установления впервые_________________________
дата последнего освидетельствования_______________,
дата следующего освидетельствования_______________
Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):
некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, например церебральный паралич; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.
Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения_______________________гражданство__________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства)____________________________________________
Состояние здоровья_______________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения_______________________гражданство _________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре_________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства)____________________________________________
Состояние здоровья_______________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),