_________________________________________________________________________
дата рождения, место жительства и (или) нахождения,
_________________________________________________________________________
группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,
_________________________________________________________________________
реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на
_________________________________________________________________________
воспитание родственникам ребенка)
Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого
ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о
лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие
родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие
основания для передачи ребенка на воспитание в семью):
по линии матери__________________________________________________________
______ (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),
_________________________________________________________________________
по линии отца____________________________________________________________
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа),
_________________________________________________________________________
Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/
опека (попечительство)
Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации (заполняется региональным оператором или федеральным
оператором):
_________________________________________________________________________
(адрес страницы в сети Интернет и/или наименование СМИ, где были
_________________________________________________________________________
опубликованы сведения, дата опубликования, фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
(при наличии) граждан, (или номер анкеты граждан) которые были
_________________________________________________________________________
ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение
ребенка, N и дата выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ
принять ребенка в семью)
Дополнительная информация ________________________________________________
(информация указывается органом опеки и попечительства,
_________________________________________________________________________
региональным оператором либо федеральным оператором)
_________________________________________________________________________
Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету_______
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата постановки на региональный учет_____________________________________