Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 16 декабря 2015 г. N 517 "Об утверждении Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности "Инструкция по предупреждению эндогенных пожаров и безопасному веден стр. 9

4. Геологическая характеристика аварийного участка:_________________
5. Границы пожарного участка (по падению, простиранию и в крест
простирания), выработки, угрожаемые по влиянию опасных факторов пожара:
_________________________________________________________________________
Настоящий акт составлен в трех экземплярах.
К акту прилагается выкопировка с плана горных работ с нанесением
контура пожара.
Подписи:
председатель:________________
члены комиссии:________________
Приложение N 8
к Федеральным нормам и правилам в области
промышленной безопасности "Инструкция
по предупреждению эндогенных пожаров
и безопасному ведению горных работ на склонных
к самовозгоранию пластах угля", утвержденным
приказом Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 16 декабря 2015 г. N 517
(рекомендуемый образец)

АКТ списания подземного эндогенного пожара в категорию "потушенные"

Угледобывающая организация:_________________________________________
Дата "____"_______________20___г. N __________
Горизонт:_______________________________
На списание подземного пожара N __________ в категорию "потушенные"
по шахте:______________
Комиссия в составе:
председатель:_________________________,
члены комиссии:_____________________
рассмотрела материалы и документы по тушению пожара N ______________
Данные о пожарном выемочном поле, его изоляции и тушении:
место пожара (пласт, крыло, выемочное поле):________________________
мощность пласта, м:_________________________________________________
угол падения, град.:________________________________________________
вмещающие породы: кровля_______________, почва______________________
Дата возникновения пожара "_____"________________20_____г.
Время отработки выемочного поля:____________________________________
Размеры поля: по падению, м:________, по простиранию, м:____________
Геологические запасы в пожарном выемочном поле:___________тыс. тонн.
Потери: общие:________________тыс. тонн,______________%
эксплуатационные:_______________тыс. тонн,_________%
Запасы, оставшиеся в пожарном выемочном поле:_____________тыс. тонн.
Система разработки:_________________________________________________
Способ изоляции пожарного выемочного поля:__________________________
Начало тушения пожара "____"________________20____г.
Конец тушения пожара "_____"_______________20___г.
Объем выполненных работ (основных работ по тушению пожара):
бурение заиловочных скважин, м:__________________
бурение контрольных скважин, м:__________________
заиливание, м3: ___________ глины в целике
засыпка, м3:__________________________
другие работы:____________________________________________
Экономический ущерб от пожара, руб.: __________________________,
в том числе услуги ПАСС(Ф), руб.:_______________________________
Признаки, обнаруженные на поверхности и в подземных выработках,
характеризующие окончание тушения пожара:________________________________
Комиссия приняла решение:
председатель:___________________________________