Постановление Правительства РФ от 12 декабря 2015 г. N 1365 "О порядке представления физическими лицами - резидентами налоговым органам отчетов о движении средств по счетам (вкладам) в банках за пределами территории Российской Федерации" стр. 2

Кем выдан
Код подразделения
-
ЛИСТ N 2
ГОДОВАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ СРЕДСТВ ПО СЧЕТУ (ВКЛАДУ) В БАНКЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
За период с
(день)
(месяц)
(год)
по
(день)
(месяц)
(год)
Банк за пределами территории Российской Федерации, в котором открыт счет (вклад)
Наименование (латинскими буквами)
БИК или CODE (SWIFT)
Страна местонахожденияКод страны*(3)
Счет N 
Личный счет
Общий (совместный) счет
Количество совладельцев счета*(4)
Код валюты счета*(5)
1.
2.
3.
4.
5.
Остаток средств на счете на начало отчетного периода
Зачислено средств за отчетный период - всего
Списано средств за отчетный период - всего
Остаток средств на счете на конец отчетного периода
1
2
3
4
5
Сумма(в тыс. единиц валюты) по цифровому коду валюты _______
Сумма(в тыс. единиц валюты) по цифровому коду валюты _______
Сумма(в тыс. единиц валюты) по цифровому коду валюты _______
Сумма(в тыс. единиц валюты) по цифровому коду валюты _______
Сумма(в тыс. единиц валюты) по цифровому коду валюты _______
Данные о разрешении Банка России, на основании которого открыт счет в банке за пределами территории Российской Федерации, если счет открыт на основании разрешения Банка России.
(день)(месяц)
(год)
(номер)
_____________
(подпись)
(Ф.И.О.)
_____________
(подпись)
(Ф.И.О. представителя физического лица - резидента)*(6)
Телефон
(день)(месяц)
(год)
_____________________________
*(1) Ф.И.О. указывается в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина. Отчество указывается при наличии.
*(2) Вид документа указывается в соответствии со справочником "Коды видов документов, удостоверяющих личность налогоплательщика" (приложение N 1 к Порядку заполнения формы сведений о доходах физического лица по форме 2-НДФЛ "Справка о доходах физического лица", утвержденному приказом ФНС России от 30 октября 2015 г. N ММВ-7-11/485@).
*(3) Код страны указывается в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (цифровой код).
*(4) Количество совладельцев счета указывается в случае владения общим (совместным) счетом (вкладом).
*(5) Код валюты счета указывается в соответствии с Общероссийским классификатором валют (цифровой и буквенный коды). Пункты 2 - 5 заполняются по мультивалютным счетам.
*(6) Ф.И.О. указывается в случае представления отчета представителем физического лица - резидента. Отчество указывается при наличии.