┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────┐
(индекс) (субъект Российской Федерации)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(город)
┌─────────────────────┐ ┌───┐ ┌─────┐ ┌─────┐
улица │ │д. │ │ корп./стр. │ │офис/кв. │ │
└─────────────────────┘ └───┘ └─────┘ └─────┘
┌─────────────────────┐ ┌───┐ ┌─────┐ ┌─────┐
┌─────────────────────┐ ┌─────────────────┐
Контактный телефон:*(10)│ │ факс │ │
└─────────────────────┘ └─────────────────┘
┌─────────────────────┐ ┌─────────────────┐
┌──────────────────────────────────────────────────────┐
Сайт/Эл.почта: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────┐
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия федерального
значения:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(субъект Российской Федерации)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(город)
┌─────────────────────┐ ┌───┐ ┌─────┐ ┌─────┐
улица │ │ д.│ │ корп./стр.│ │ офис/кв.│ │
└─────────────────────┘ └───┘ └─────┘ └─────┘
┌─────────────────────┐ ┌───┐ ┌─────┐ ┌─────┐
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия,
предполагаемые к проведению:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного
наследия:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта
культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))
Адрес места нахождения:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(субъект Российской Федерации)