Приказ Федерального агентства связи от 7 ноября 2016 г. N 242 "Об утверждении Порядка проведения служебной проверки в Федеральном агентстве связи" стр. 3

служебной проверкой в отношении _________________________________________
(должность, инициалы, фамилия проверяемого)
в __________________________ ____________________________________________
(место составления акта) (инициалы, фамилия проверяемого)
на основании ___________________________________________________________
(пункт, часть, статья Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ
"О государственной гражданской службе Российской Федерации")
предложено ______________________________________________________________
(ознакомиться, дать объяснение)
_________________________________________________________________________
От ______________________________________________________________________
(суть предложения)
_________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия проверяемого)
отказался (могут излагаться причины отказа).
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями.
(должность)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
(должность)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
(должность)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
С содержанием данного акта ознакомлен.
(подпись)
(инициалы, фамилия проверяемого)
От ознакомления с содержанием данного акта отказался
_____________________________________________________
(инициалы, фамилия проверяемого)
(должность)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
(должность)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
(должность)
(подпись)
(инициалы, фамилия)