| всего, | |
| в том числе женщин |
6. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
| всего, | |
| в том числе женщин |
Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
N | Фамилия, имя, отчество | Подразделение предприятия |
7. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
| всего, | |
| в том числе женщин | |
| в том числе по причине: | |
| больничный лист | |
| командировка | |
| очередной отпуск | |
| увольнение | |
| отказ от прохождения |
Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
N | Фамилия, имя, отчество | Подразделение предприятия | Причина |
8. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)
8.1 Сводная таблица N 1:
Результаты периодического медицинского осмотра (обследования) | Всего | В том числе женщин |
| Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* | ||
| Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* | ||
| Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* | ||
| Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано) | ||
| Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание | ||
| Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии | ||
| Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении: | ||
| Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании | ||
| Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении | ||
| Число лиц, нуждающихся в направлении на медико-социальную экспертизу |
8.2 Сводная таблица N 2:
N | Ф.И.О | Пол | Год рождения | Участок | Профессия | Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ** | Стаж работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ** | Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного наблюдения | Заболевание выявлено впервые | Профпригоден к работам* | Временно профнепригоден к к работам* | Постоянно профнепригоден к к работам* | Заключение не дано | Нуждается в обследовании в центре профпатологии | Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении | Нуждается в стационарном обследовании и лечении | Нуждается в санаторно-курортном лечении | Нуждается в лечебно-профилактическом питании | Нуждается в диспансерном наблюдении | Нуждается в направлении на медико-социальную экспертизу |
8.3 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:
N п/п | Ф.И.О. | Подразделение предприятия | Профессия, должность | Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы |
8.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:
N | Класс заболевания по МКБ-10 | Количество работников (всего) |
8.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:
N | Класс заболевания по МКБ-10 | Количество работников (всего) |
9. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от "___" __________ 20___г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников.
N | Мероприятия | Подлежало (чел.) | Выполнено | |
абс. | в % | |||
1. | Обследование в центре профпатологии | |||
2. | Дообследование | |||
3. | Лечение и обследование амбулаторное | |||
4. | Лечение и обследование стационарное | |||
5. | Санаторно-курортное лечение | |||
6. | Диетпитание | |||
7. | Взято на диспансерное наблюдение | |||
| 8. | Направлено на медико-социальную экспертизу | |||
10. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические и
оздоровительные мероприятия и т.п.:______________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель
врачебной комиссии: _____________________________ ___________ М.П.
(Ф.И.О., должность) (подпись)
С заключительным актом ознакомлен: _____________
(подпись)
Руководитель организации (предприятия) ______________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___" ________________ 20__ г.
_____________________________
* Вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов, и Перечнем работ.
** Перечислить пункты вредных и/или опасных производственных факторов и работ в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем работ.
Приложение N 10
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н
Инструкция по заполнению заключительного акта
1. Заключительный акт является основным документом по результатам прохождения обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) в процессе трудовой деятельности работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
2. Заключительный акт составляется и подписывается председателем врачебной комиссии.
3. В заключительном акте по представлению работодателя указывается информация о предприятии, численности работающих, в том числе в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
4. По результатам проведенного периодического осмотра (обследования) составляются сводные таблицы N 1 и N 2. В сводную таблицу N 2 вносятся все работники, прошедшие периодический медицинский осмотр (обследование).