(число, месяц, год)
кем выдан _______________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________ телефон ________________
| 6. Номер страхового полиса ОМС |
7. Место работы: ________________________________________________________
7.1. Вид экономической деятельности: ____________________________________
7.2. Полное наименование организации (предприятия) ______________________
7.3. Форма собственности организации (предприятия): _____________________
7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел,
отделение и т.д.):_______________________________________________________
8. Профессия (должность) (в настоящее время): ___________________________
_________________________________________________________________________
9. Условия труда (в настоящее время):
Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта* | Стаж работы с фактором |
10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):
Начало и окончание работы (месяц, год) | Организация (предприятие) | Наименование работы с указанием пункта* | Наименование производственного фактора с указанием пункта* |
11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. |
12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований):
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. | |
| "___"______________20___г. | "___"______________20___г. |
13. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. План предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):
NN п/п | Осмотры (обследования) | Дата выполнения | Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано) |
_____________________________
* Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ
Приложение N 8
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н
Инструкция по заполнению паспорта здоровья работника
1. Паспорт здоровья работника (далее - Паспорт здоровья) является основным медицинским документом при прохождении обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) в процессе трудовой деятельности работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также на работах и (или) в профессиях, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
2. Паспорт здоровья заполняется медицинской организацией, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований), на каждого работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
3. На каждого работника организации ведется один Паспорт здоровья. В случае передачи Паспорта здоровья в другую медицинскую организацию Паспорт здоровья ведется в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.
4. Титульный лист Паспорта здоровья заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении лица, направленного работодателем для прохождения медицинского осмотра, с указанием даты оформления карты. На титульном листе Паспорта здоровья указывается полное наименование медицинской организации (подразделения), осуществляющей медицинские осмотры, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН. В случае смены медицинской организации, проводящей предварительные и (или) периодические медицинские осмотры, указываются перечисленные сведения по новой медицинской организации.
Номером Паспорта здоровья является индивидуальный номер учета паспортов здоровья, установленный данной медицинской организацией.
5. В Паспорте здоровья указывается:
в пункте 1 - фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);
в пункте 2 - пол работника (освидетельствуемого);
в пункте 3 - дата рождения (число, месяц, год) работника (освидетельствуемого);