профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения,
контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной
службы:
N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.
34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:
N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.
34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов
внутренних дел Российской Федерации:
N ____________________ дата выдачи "____" ____________________20______ г.
34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности
сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:
N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.
34.10. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудников учреждений и
органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной
службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных
органов Российской Федерации:
N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.
34.11. заключение об отказе в установлении стойкой утраты
трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной
системы, федеральной противопожарной службы Государственной
противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации:
N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.
35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)
N п/п | Наименование документа, реквизиты документа | Дата поступления | Наименование организации, выдавшей документ |
36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| Дата _______________ | ||||
| Руководитель бюро/уполномоченныйзаместитель руководителя(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы: | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
М.П.
Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 13 апреля 2015 г. N 228н
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 13 апреля 2015 г. N 228н
Порядок составления акта медико-социальной экспертизы гражданина
1. Настоящий Порядок устанавливает правила составления акта медико-социальной экспертизы гражданина (далее - Акт). Акт составляется по результатам медико-социальной экспертизы гражданина, проводимой в бюро медико-социальной экспертизы (главных бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, главном бюро, осуществляющем медико-социальную экспертизу работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы), на основании данных протокола заседания бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).
Акты одного гражданина формируются (подшиваются) в дело медико-социальной экспертизы гражданина, хранящееся в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро) по месту проведения медико-социальной экспертизы за все периоды освидетельствования.
2. Часть данных, содержащихся в Акте, отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующий квадрат.
3. Акт состоит из:
титульной части;
раздела I "Общие данные о гражданине";
раздела II "Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы".
4. Акт заполняется специалистами, проводящими медико-социальную экспертизу гражданина. Допускается заполнение титульной части и раздела I "Общие данные о гражданине" Акта старшей медицинской сестрой или медицинским регистратором.
5. При составлении Акта в титульную часть вносится наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы (бюро медико-социальной экспертизы, главное бюро медико-социальной экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной экспертизы), в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина, в точном соответствии с наименованием, определенным в его уставе.
6. В разделе I "Общие данные о гражданине":
в пункте 1 указывается дата (число, месяц, год) подачи заявления гражданина в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы (далее - бюро медико-социальной экспертизы (главное бюро, Федеральное бюро) о проведении медико-социальной экспертизы;
в пункте 2 указывается дата (число, месяц, год) освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро);
в пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) вынесения решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);
в пункте 4 указываются фамилия, имя, отчество освидетельствуемого гражданина, которые записываются полностью, без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в пункте 5 указывается дата рождения гражданина (число, месяц, год);
в пункте 6 указывается адрес места жительства в соответствии с документом, удостоверяющим личность (для детей - документом, удостоверяющим личность законного представителя). При отсутствии места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации;
в пункте 7 делается отметка "X" в случае отсутствия у гражданина места жительства, места фактического пребывания;