│ ┌────────┐ │ ┌──────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│
11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий
жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание __________________________________________________
11.2. передвижение ______________________________________________________
11.3. общение ___________________________________________________________
11.4. ориентация ________________________________________________________
11.5. обучение __________________________________________________________
11.6. контроль за своим поведением ______________________________________
11.7. трудовая деятельность _____________________________________________
12. Группа инвалидности _________________________________________________
13. Причина инвалидности ________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
┌─┐
14.1. инвалид по зрению └─┘
┌─┐
┌─┐
14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения └─┘
┌─┐
15. Инвалидность установлена на срок до "____"_____________ 20_________г.
16. Дата очередного освидетельствования _________________________________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое
время с __________ по ____________ признана уважительной (неуважительной)
(нужное указать) ________________________________________________________
18. Инвалидность за прошлое время с __________ по ___________ установлена
(не установлена) (нужное указать) _______________________________________
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню
освидетельствования установлена с _________________ по __________________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню
освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена
с ________________ по ______________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________