Приказ Федеральной миграционной службы от 29 июня 2015 г. N 321 "Об утверждении Порядка принятия решения о продлении либо сокращении срока временного пребывания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации" стр. 5

органа ФМС России, структурного
подразделения территориального
органа ФМС России)
_________________________________________ ____________________
(специальное звание, фамилия, инициалы) (подпись)
"___" ____________ 20___ г.
-----------------------------линия отрыва--------------------------------
Уведомление получил "___" ______________ 20___ г.
_________________________________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_________________________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника) (подпись)
"___" _______________ 20___ г.