Руководитель организации _____________ __________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Главный бухгалтер _____________ __________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Дата "___" _______________ 201__ г.
М.П.
Приложение N 4
к Правилам предоставления субсидий
из федерального бюджета
российским организациям на
компенсацию части затрат на реализацию проектов
по организации и проведению
клинических испытаний имплантируемых
медицинских изделий в рамках
подпрограммы "Развитие производства
медицинских изделий"
государственной программы
Российской Федерации
"Развитие фармацевтической
и медицинской промышленности"
на 2013 - 2020 годы
к Правилам предоставления субсидий
из федерального бюджета
российским организациям на
компенсацию части затрат на реализацию проектов
по организации и проведению
клинических испытаний имплантируемых
медицинских изделий в рамках
подпрограммы "Развитие производства
медицинских изделий"
государственной программы
Российской Федерации
"Развитие фармацевтической
и медицинской промышленности"
на 2013 - 2020 годы
(форма)
| РАСЧЕТ субсидии на возмещение затрат российской организации на страховые взносы по страхованию жизни и здоровья пациентов, участвующих в клинических испытаниях медицинского изделия в рамках реализации проекта "__________", за расчетный период с "___" __________ 201__ г. по "___" __________ 201__ г. (тыс. рублей) | |||||
Номер и дата договора | Наименование страховой компании | Сумма договора | Предмет договора | Размер страховой премии по договору | Размер субсидии (гр. 5 х 0,5) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| ИТОГО | |||||
Руководитель организации _____________ __________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Главный бухгалтер _____________ __________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Дата "___" _______________ 201__ г.
М.П.