документации, при добыче на _________ год на месторождении (участке недр)
_______________________________по лицензии _____________________________,
(наименование) (реквизиты лицензии, дата выдачи)
в размере ________ %.
Перечень прилагаемых документов:
1. ______________________________________________.
2. ______________________________________________.
3. ______________________________________________.
____________________________________________ _____________________ ______
(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи) (дата)