Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача
(фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно
или со скидкой, анаболических стероидов по истечении сроков их хранения*
от "____" __________200 г. N_________
Комиссия в составе:
председатель ___________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
члены комиссии: ________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
произвела "____" _______________________ 200 г. изъятие и уничтожение в
________________________________________________________________________
(наименование организации)
рецептов для получения лекарственных средств, подлежащих
предметно-количественному учету, лекарственных средств, включенных в
Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача
(фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно
или со скидкой, анаболических стероидов по истечении сроков их хранения:
1) рецепты на получение лекарственных средств, подлежащих
предметно-количественному учету, за ____________________________________
(месяц, год)
в количестве ______________________________________ штук;
(цифрами и прописью)
2) рецепты на получение лекарственных средств, включенных в Перечень
лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), за
________________________ в количестве ____________________________ штук;
(месяц, год) (цифрами и прописью)
3) рецепты на получение лекарственных средств, отпускаемых бесплатно
или со скидкой, за _________________ в количестве ________________ штук;
(месяц, год) (цифрами и прописью)
4) рецепты на получение анаболических стероидов за _________________
(месяц, год)
в количестве _____________________________ штук.
(цифрами и прописью)
Итого по акту уничтожены путем сжигания или разрыва и последующего
замачивания в растворе хлорной извести (нужное подчеркнуть)
______________________________________ рецептов.
(количество - цифрами и прописью)
Председатель комиссии: _____________________________
(подпись)
Члены комиссии: _____________________________
(подпись)
_____________________________
(подпись)
_____________________________
(подпись)
______________________________