Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 23 июня 2014 г. N 400н "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении контроля за уплатой страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и стр. 4

(дата)
________________________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за
уплатой страховых взносов)
________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
_______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за
уплатой страховых взносов)
рассмотрев требования об уплате недоимки по страховым взносам на
обязательное социальное страхование от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (далее -
требование):
N п/п
Дата требования
Номер требования
установил, что страхователем ___________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
________________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
не уплачены недоимка по страховым взносам на обязательное социальное
страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний (далее - недоимка по страховым взносам), пени и штрафы по
состоянию на ____________________, подлежащие уплате в сроки в
(дата)
соответствии с требованиями:
N п/п
Дата требования
Номер требования
Срок исполнения требования
Страховые взносы
Пени
Штрафы
Итого:
и, руководствуясь статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля
1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страхование от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний", статьями 19 и
20 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах
в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ),
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
    Произвести взыскание недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации за счет имущества
________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес места нахождения
________________________________________________________________________
организации, дата государственной регистрации в качестве юридического
лица, Ф.И.О., паспортные данные, дата и место рождения, место жительства
или место пребывания, дата и место государственной регистрации в
качестве индивидуального предпринимателя, регистрационный номер в органе
контроля за уплатой страховых взносов, ИНН/КПП)
в пределах сумм, указанных в требованиях:
N п/п
Дата требования
Номер требования
и с учетом сумм, в отношении которых произведено взыскание в
соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля
2009 г. N 212-ФЗ:
всего ________________________________________________ рублей,
в том числе: