от 22 мая 2009 г. N 265н
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении целевого назначения наркотических
и психотропных лекарственных средств, предназначенных
для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи
при чрезвычайных ситуациях и вывозимых с территории
Российской Федерации
Организация-заявитель _____________________________________________________
(полное наименование)
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений __________________________________________________
(номер и срок действия)
Настоящим просим подтвердить для представления в ______________________
________________________________________________________ целевое назначение
(наименование таможенного органа)
наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для
__________________________________________________________________________,
(для оказания гуманитарной помощи (содействия); для оказания помощи
при чрезвычайных ситуациях)
вывозимых с территории Российской Федерации.
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно перечню <*> на
______ листах.
Руководитель
организации-заявителя ____________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Перечень документов оформляется в виде приложения к заявлению.
Приложение N 2 Сведения о вывозимых наркотических и психотропных лекарственных средствах
Приложение N 2
к Порядку организации
деятельности по подтверждению
целевого назначения наркотических
и психотропных лекарственных средств,
предназначенных для оказания
гуманитарной помощи (содействия)
или помощи при чрезвычайных
ситуациях и вывозимых с территории
Российской Федерации,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 22 мая 2009 г. N 265н
Сведения
о вывозимых наркотических и психотропных
лекарственных средствах
| N п/п | Наименование наркотического и психотропного лекарственного средства (дозировка, форма выпуска) | Организация- производитель | Страна организации- производителя | Номер регистрационного удостоверения и дата государственной регистрации | Единица измерения | Количество | Срок годности указанных наркотических и психотропных лекарственных средств | Стоимость указанных наркотических и психотропных лекарственных средств |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Итого |
Руководитель