Форма ГУ-22
Коммерческий акт N ___________
При акте приложены:
Составленный "___" ________ ___ г. 1. Запорно-пломбировочные устройства
┌─────────────────────────────────┐ (ЗПУ):
│ │ а) перевозчика _________________ шт.
└─────────────────────────────────┘ б) отправителя _________________ шт.
(на какой станции составлен в) таможни _____________________ шт.
коммерческий акт) 2. Копия акта ______________________
3. Акт о техническом состоянии
В дополнение к акту _______________ вагона, контейнера N _________
N ______ от "___"__________ ____ г. 4. Розыскная переписка на ____ лист.
(о чем) 5. Вагонный лист ст. _________
___________________________________ 6. ЗПУ и другие документы приложены
___________________________________ к акту N ___________________________
___________________________________ по отправке N ______________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
_________________________________________________________________________
На отправку _____________________________ скорости по накладной N _______
Дата приема груза к перевозке "___"__________________ __ г.
Ст.отправления, код _____________________________________________________
Ст.назначения, код ______________________________________________________
Отправитель _____________________________________________________________
Получатель ______________________________________________________________
Перевозчик ______________________________________________________________
Раздел А. Сведения о вагоне(контейнере), ЗПУ, отметки в накладной
Вагон (контейнер) N ____ грузоподъемность ____ т., прибывший ______ __ г.
с поездом (в вагоне) N _______ в сопровождении __________________________
за ЗПУ в количестве _____________________ штук, наложенными:
┌─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┬───────────┐
│ Где установлены ЗПУ │Чьи ЗПУ (перевозчика,│ Тип ЗПУ │Контрольные│
│ │отправителя, таможни)│ │ знаки │
├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────┤
│а) с одной стороны │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────┤
│б) с другой стороны │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────┤
│в) на люке цистерны │ │ │ │
└─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┴───────────┘
Кроме того, на специальном подвижном составе имелись ЗПУ (где, чьи, с
какими номерами) ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Имеют ли ЗПУ следы вскрытия или повреждения _____________________________
Вагон в техническом отношении оказался __________________________________
о чем составлен технический акт N____ дата его составления _______ ___ г.
В накладной имеется отметка отправителя о состоянии тары или груза ______
_________________________________________________________________________
Объявленная ценность __________________________________ руб. _______ коп.
Груз погружен _________________, масса груза при погрузке определена ____
_________________________________________________________________________
(кем и каким способом)
Результаты проверки
┌───────┬─────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│ Марка │ Число │ Род │Наименование │Общая масса │ Масса одного │
│ │ мест │ упаковки │ груза │ в кг │ места при │
│ │ │ │ │ │ стандартной │
│ │ │ │ │ │ упаковке │
└───────┴─────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘
Раздел Б. Значится по документам:
┌───────┬─────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘
Раздел В. В действительности оказалось:
┌───────┬─────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘
Раздел Г. В том числе поврежденных:
┌───────┬─────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘