Дорожная ведомость ХХХХХХХХ
на перевозку грузов (кроме наливных) повагонной отправкой
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ сообщение (XX)
Срок доставки истекает ХХ.ХХ.ХХХХ
ХХХХХХХХХХХХ скорость (Х)
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ Код ХХХХХХХХ
Станция отправления Код Станция назначения Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ
Подача на п/п ХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХ
Грузоотправитель (полное наименование) Код Грузополучатель Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Почтовый адрес грузоотправителя: ХХХХХХХХХХХХХХХХ Почтовый адрес грузополучателя: ХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ
Плательщик Код Плательщик Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ
Станции передачи Код Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ
Сведения о грузе
Наименование Код Упак. Кол-во мест Масса, кг
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХ XXX ХХХ/ХХХХ ХХХХХХХХ
Итого ХХХ/ХХХХ ХХХХХХХХ
Итого масса(прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Итого мест(прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Погр. на вагон средствами ХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Объявленная ценность руб. ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
___________________________________________________________________________________________________
Тарифные отметки: Коды XX XX XX XX Пр. зам. ваг. XX
Схема ХХХХХ Коэф. тар XXX XX Вид отпр. ХХХХХ Расст. ХХХХХ км
Скидка XXX Исключительный тариф ХХХХХХ Класс X
Сведения о вагоне N секции ХХХХХХ Провозная плата руб. коп
Род N вагона Г/п Оси Масса, кг Пр Инд Об. При отправлении
ваг нетто тара брутто ов негаб. куз. (По прибытию)
ХХХХ ХХХХХХХХ XX XXX XX ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ XX ХХХХ XXX Тар. ХХХХХХХХХХХХХ
Пров. Кол-во XX ХХХХХХХХХХХХХ
Сбор за объяв. цен. ХХХХХХХХХХХХХ
Итого ХХХХХХХХХХХХХ
Платежи внесены на станции отправления ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ _____________________________
Платежи внесены на станции назначения ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ _____________________________
По Прибытию
Оригинал получил ____________________ числа ______________месяца ________ г.
По доверенности N ___________________________ от ________________________ г.
Паспорт серии ____________ N ______________ зарегистрирован в г. ___________
ул. ________________________________ дом N ___________ кв." ________________
Расписка грузополучателя ________________________
Календарные штемпеля
Уведомление Выдача оригинала