Приказ МПС РФ от 18 июня 2003 г. N 39"Об утверждении Правил заполнения перевозочных документов на перевозку грузов железнодорожным транспортом" стр. 15

│ │ за км │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┴─────────────┴──────────┤
│ При отправлении │
Выдается грузоотправителю ├──────────────────────────────┬────────────────────────┤
Оформление │Провозная │ │
приема груза к перевозке │плата │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Проводник │ │
 │ ┌───┐ │ │
│Кол-во │ │ │ │
│ └───┘ │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Сбор за │ │
│объяв. │ │
│ценность │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Итого при отпр. │ │
Календарный └──────────────────────────────┴────────────────────────┘
штемпель перевозчика
на станции отправления
Особые отметки:
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
По заявке N ХХХХХХХХ Погрузка груза назначена на ХХ.ХХ.ХХХХ Номер визы ХХХХХХХХ
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ____________________________________
ГУ-27У-ВЦ (учет по ГУ-27) Лист 1
------------------------
Оригинал железнодорожной транспортной накладной ХХХХХХХХ
на перевозку грузов (кроме наливных) повагонной отправкой
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ сообщение (XX)
Срок доставки истекает ХХ.ХХ.ХХХХ
ХХХХХХХХХХХХ скорость (Х) Марка перевозчика ХХХХХХХХ
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ Код ХХХХХХХХ
Станция отправления Код Станция назначения Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ
Подача на п/п ХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХ
Грузоотправитель (полное наименование) Код Грузополучатель Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Почтовый адрес грузоотправителя: ХХХХХХХХХХХХХХХХ Почтовый адрес грузополучателя: ХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ
Плательщик Код Плательщик Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ
Станции передачи Код Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ
Сведения о грузе