Приказ Фонда социального страхования РФ от 9 марта 2010 г. N 37"Об организации работы территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации при проведении проверок правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательно стр. 7

Регистрационный номер ___________________________________
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ___________________________________
КПП ___________________________________
Адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица ___________________________________
за период с______________________по______________________________.
(дата) (дата)
Срок проведения выездной проверки:
проверка начата_________________________________,
(дата)
проверка окончена______________________________.
(дата)
Подписи должностных лиц территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации, проводивших выездную проверку:
__________________ _____________________ ________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
__________________ _____________________ ________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
__________________ _____________________ ________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
________________________
(дата)
Место печати территориального
органа Фонда социального страхования
Российской Федерации
Справку о проведенной выездной проверке правильности расходов на
выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на
__________________листах получил*
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации, (обособленного
_________________________________________________________________________
подразделения) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица (их уполномоченного представителя))
___________________ __________________________
(подпись) (дата)
Место печати страхователя
______________________________
* Заполняется в случае вручения справки о проведённой выездной проверке непосредственно соответствующему лицу.
Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 9 марта 2010 г. N 37
Место штампа территориального
органа Фонда социального страхования
Российской Федерации