Дата вступления приговора в законную силу________________________________
Уволен____________Дата________________________
Основание увольнения_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Начальник ________________ ____________________ ___________________ _______________________
(учреждения, (специальное звание) (фамилия, инициалы) (подпись)
территориального
органа УИС)
Исполнитель ______________ ______________________ __________________ _____________________
(должность) (специальное звание) (фамилия, инициалы) (подпись)
___________________________________________ "_______" ____________________20____г.
(номер контактного телефона) (дата составления карточки)
Исх. N_____________от_____________________