по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств в
Челябинской области
Министру социальных отношений
Челябинской области
_____________________________ Ф.И.О.
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Проживающего(ей) по адресу:
____________________________________
(индекс, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира)
Паспорт: серия________ N ___________
кем и когда выдан___________________
____________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт)
Заявление
Прошу Вас назначить мне единовременную денежную компенсацию в
размере 50 процентов от страховой премии, определенной договором
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств, и перечислить на счет N _________________________,
открытый в (наименование и номер учреждения, филиала Сберегательного
банка Российской Федерации), или выслать почтовым переводом по
адресу:__________________________________________________________________
Я согласен(а) на обработку моих персональных данных и их передачу
по защищенным каналам связи, исключающим несанкционированный доступ к
передаваемой информации
"___"_____________ 20___ г. _____________/_________________
(Дата) (подпись, Ф.И.О.)
Подпись ответственного лица, принявшего заявление
___________/____________________/
(подпись, Ф.И.О.)
Приложение 2
к Правилам выплаты инвалидам
компенсации страховой премии
по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств в
Челябинской области
Реестр-заявка на выплату компенсации страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
N | Ф.И.О. инвалида (лиц, осуществляющих управление транспортным средством) | Группа и причина инвалидности | Номер и серия справки о наличии медицинских показаний | Адрес местожительства | Марка автомашины | Номер лицевого счета в банке получателя денежной компенсации | Серия и номер страхового полиса | Срок страхования | Размер страховой премии | Размер денежной компенсации | |||||||||
1. В соответствии с Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" | |||||||||||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" | |||||||||||||||||||
Руководитель управления социальной защиты населения муниципального района
(городского округа)
___________________________ Ф.И.О.