Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код по ОКАТО
Телефон
Факс
Класс опасности отходов для окружающей среды
Опасные свойства отходов
Виды отходов
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(места нахождения объектов размещения отходов
_________ просит выдать лицензию на осуществление деятельности по
сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению
опасных отходов на территории Российской Федерации сроком на 5 лет
(указываются конкретные виды обращения с опасными отходами, которые
намечает осуществлять соискатель лицензии).
Дата: _________
Приложение: по описи на ____ л.
Руководитель ______________________________________________________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О)
Печать организации