(подпись) (дата)
Ф.И.О. исполнителя _________________________________ Тел._________________
(подпись) Факс_________________
E-mail_______________
______________________________
* Не применяется для лечения детей и подростков от 0 до 18 лет.
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 23 января 2007 г. N 60
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 23 января 2007 г. N 60
Заявка на поставку в 2007 году оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения
| Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти) | Сроки представления, до 1 февраля 2007 года |
Наименование органа исполнительной власти__________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти______________________________________________________
Адрес, тел., факс, e-mail органа исполнительной власти_____________________________________________
Грузополучатель____________________________________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального учреждение# здравоохранения)
Ф.И.О. руководителя грузополучателя________________________________________________________________
Адрес, тел, факс, e-mail грузополучателя__________________________________________________________
N п/п | Наименование оборудования и расходных материалов | Количество оборудования и расходных материалов (шт.) | Число новорожденных за прошедший год (тыс. чел.) | Ожидаемое число новорожденных (тыс. чел.) | Ретесты (количество обследований) | Количество обследований | Предполагаемые сроки поставки* | Переходящий остаток с предыдущего года (количество единиц расходных материалов) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||||
1 | Наборы реагентов для определения 17-гидрокси-прогестерона в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика адреногенитального синдрома) | |||||||||||
2 | Наборы реагентов для определения галактозы в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика галактоземии) | |||||||||||
3 | Наборы реагентов для определения иммунореактивного трипсина в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика муковисцидоза) | |||||||||||
4 | Многофункциональная автоматизированная комплектная лаборатория (многофункциональный анализатор - для измерений флюоресценции, адсорбции, флюоресценции с разрешением во времени) | |||||||||||
5 | Комплект устройств, обеспечивающих подготовительный этап постановки методик массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания | |||||||||||
6 | Тандемный масс-спектрометр в комплекте с наборами реагентов для подтверждающей диагностики наследственных заболеваний | |||||||||||
7 | Комплекс оборудования и расходных материалов для молекулярно-генетического анализа наследственных заболеваний | |||||||||||
______________________________
* предлагаемая частота и время поставок расходных материалоа (раз в год, в полугодие, в квартал, и
возможно - время года).
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в одной из перечисленных
позиций строк 1, 2, 3, 4, 5, 6 отмечать словами "нет потребности"
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму расходных материалов,
необходимых для обследования ожидаемого числа новорожденных, повторных обследований
3. В случае если субъект не проводит самостоятельно обследование новорожденных, в пункт 4 графы 3
указать регион, где проводится обследование новорожденных данного субъекта, пункты 1, 2, 3, граф 4,
5, 6, 7, заполняются в обязательном порядке.
4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем централизованно закупаемых в 2007 году
за счет средств федерального бюджета оборудования и расходных материалов для неонатального
скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 N 858.
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти ________________________ _____________________
(подпись) (дата)
Ф.И.О. исполнителя _________________________________ Тел_________________
(подпись) Факс_________________
E-mail_______________