ТЦМК - территориальный центр медицины катастроф.
ВЦМК "Защита" - Всероссийский центр медицины катастроф Минздравсоцразвития России.
Приложение N 2 Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное)
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 3 февраля 2005 г. N 112
Наименование учреждения Медицинская документация
(формирования) Форма N 165/у-05
службы медицины катастроф
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 3 февраля 2005 г. N 112
Донесение о чрезвычайной ситуации
(первичное, последующее, заключительное)
(подчеркнуть)
по состоянию на __ час. __________ 200_ г.
1. Дата ЧС ________ 1.1. Время (местное) _____ (московское) ______
2. Наименование ЧС _______________________________________________
3. Место ЧС ______________________________________________________
4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Количество пострадавших: всего ______ 5.1. из них детей _______
6. Количество погибших: всего __________ 6.1. из них детей _______
7. Характеристика и обстоятельства ЧС ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Возможность справиться с ЧС собственными силами _______________
__________________________________________________________________
9. Дополнительные силы и средства ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации
последствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских
формирований СМК) ________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий
ЧС _______________________________________________________________
12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лист 2
13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком "+")
| N стро- ки | Масштаб ЧС (пострадавшие) | ||||||
| угроза ЧС (0 постра- давших чел.) | локаль- ная (1 - 10 чел.) | местная (11 - 50 чел.) | терри- ториаль- ная (51 - 500 чел.) | региональ- ная (51 - 500 чел., 2 субъекта Российской Федерации) | феде- раль- ная (свыше 500 чел.) | транс- гранич- ная | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 13.1. | |||||||
14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую
продолжительность отметить знаком "+")
| N строки | Продолжительность ликвидации ЧС | ||||||||
| до 1 часа | от 1 до 5 час. | от 6 до 24 час. | от 1 до 5 дней | от 6 до 10 дней | от 11 до 30 дней | от 1 до 3 мес. | от 4 до 6 мес. | свыше 6 мес. | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |