15. Число пораженных и 16. Вид оказанной медицинской
состояние их здоровья помощи
 | |
| 481 × 394 пикс. Открыть в новом окне | |
17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
| N строки | Вид сортировки | Всего пораженных | Из них детей |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 17.1. | |||
| 17.2. | |||
| 17.3. | |||
| 17.4. |
Лист 3
18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС
| N стро- ки | Наименова- ние форми- рований | Число фор- мирований, выезжавших на ликвида- цию послед- ствий ЧС | Число выездов | Число фор- мирований, дополни- тельно не- обходимых для ликви- дации пос- ледствий ЧС | Число по- раженных, получивших медицин- скую по- мощь | ||||
| все- го | из них штат- ных | все- го | из них штат- ных | все- го | из них штат- ных | все- го | из них детей | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС
| Вид транспортных средств | N стро- ки | Число использованных транспортных средств | Число выез- дов | Число эва- куирован- ных пора- женных |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Автотранспорт - всего | 1 | |||
| - в том числе: санитарный | 2 | |||
| общего назначения - всего | 3 | |||
| - из них: автобусы | 4 | |||
| легковой | 5 | |||
| грузовой | 6 | |||
| Воздушный транспорт - всего | 7 | |||
| - из них: самолеты - всего | 8 | |||
| - в том числе санитарные | 9 | |||
| вертолеты - всего | 10 | |||
| - в том числе санитарные | 11 | |||
| Железнодорожный транспорт | 12 | |||
| - в том числе санитарный | 13 | |||
| Водный транспорт | 14 | |||
| - в том числе санитарный | 15 | |||
| Прочий (расшифровать) | 16 | |||
Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и
заключительное) __________________________________________________
Приложение N 3 Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации)
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 3 февраля 2005 г. N 112
Наименование учреждения Наименование учреждения Медицинская документация
(формирования) (формирования) Форма N 167/у-05
службы медицины катастроф службы медицины катастроф
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 3 февраля 2005 г. N 112
 | |
| 809 × 334 пикс. Открыть в новом окне | |
------------------------------------
<*> ЧС - чрезвычайная ситуация.
Оборотная сторона Сопроводительного листа Оборотная сторона Талона к Сопроводительному листу
 | |
| 810 × 515 пикс. Открыть в новом окне | |
Приложение N 4 Сведения о медико-санитарных последствиях чрезвычайных ситуаций за I квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 3 февраля 2005 г. N 112
Медицинская документация
Форма N 1/МК
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 3 февраля 2005 г. N 112
Сведения о медико-санитарных последствиях
чрезвычайных ситуаций за I квартал, первое полугодие,
9 месяцев, год
| Наименование чрезвычайной ситуации | N стро- ки | Чис- ло ЧС <*> | Число постра- давших | Из них: | Число кой- ко-дней, проведен- ных в ста- ционаре | |||||||
| погибло | оказана амбула- торная помощь | оказана стацио- нарная помощь | ||||||||||
| все- го | в т.ч. де- тей | все- го | в т.ч. де- тей | все- го | в т.ч. де- тям | все- го | в т.ч. де- тям | все- го | в т.ч. деть- ми | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| Всего | 01 | |||||||||||
| в том числе: Техногенные - всего - из них: | 02 | |||||||||||
| аварии на ж/д транспорте | 03 | |||||||||||
| авиационные катастрофы | 04 | |||||||||||
| аварии на автодорогах | 05 | |||||||||||
| аварии водно- го транспорта | 06 | |||||||||||
| пожары и взрывы | 07 | |||||||||||
| аварии с выб- росом (угро- зой выброса) аварийно хи- мически опас- ных веществ (АХОВ) | 08 | |||||||||||
| аварии с выб- росом (угро- зой выброса) радиоактивных веществ (РВ) | 09 | |||||||||||
| аварии с выб- росом (угро- зой выброса) опасных био- логических веществ (ОБВ) | 10 | |||||||||||
| аварии на си- стемах жизне- обеспечения: на электро- энергетиче- ских, комму- нальных сис- темах, на очистных сооружениях | 11 | |||||||||||
| аварии гидро- динамические (прорывы пло- тин, дамб, шлюзов и т.д.) | 12 | |||||||||||
| внезапное об- рушение зда- ний, сооруже- ний, пород | 13 | |||||||||||
| Природные - всего - из них: | 14 | |||||||||||
| опасные гео- физические явления (зем- летрясения, извержения вулканов) | 15 | |||||||||||
| опасные гео- логические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.) | 16 | |||||||||||
| опасные мете- орологические и гелиогеофи- зические яв- ления | 17 | |||||||||||
| Биолого-соци- альные - все- го | 18 | |||||||||||
| Социальные - всего - из них: | ||||||||||||
| терроризм | ||||||||||||
| Прочие ЧС | 21 | |||||||||||
------------------------------------
<*> ЧС - чрезвычайная ситуация.
Руководитель _________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 5 Сведения о формированиях службы медицины катастроф, участвовавших в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, за I квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год
Приложение N 5