N п/п | Существо нарушений правил безопасности и предложения по их устранению, обоснования (документ, номера пунктов и т.п.) | Срок исполнения | Примечание (поручения и отметки об исполнении, дата) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Обследование произвел ___________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
в присутствии
представителя администрации
организации ___________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Предложения принял
к исполнению: ___________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Пояснения к заполнению формы бланка:
бланк регистрируется в горноспасательном подразделении, за которым закреплен объект, заполняется и подписывается в двух экземплярах, первый экземпляр остается у администрации организации, второй - в горноспасательном подразделении для контроля. В необходимых случаях рабочие копии акта, заверенные одним из подписавших его лиц, могут быть выданы исполнителям и лицам, контролирующим предложения;
в графе 2 формы бланка кратко указывается: содержание (характер) нарушения, место его обнаружения (выработка, машина, механизм, документ и т.п.) и обоснование (ссылка на конкретные номера пунктов, параграфов и др. действующих нормативных документов);
в графу 4 формы бланка в экземпляр администрации организации, лицо, принявшее к исполнению предложения, заносит свои указания по их реализации, а командир горноспасательного подразделения во второй экземпляр бланка - отметки о проверке и снятии с контроля (в случае исполнения предложения);
Приложение N 3
(обязательное)
Документы по планированию отбора проб воздуха и извещению о результатах анализа этих проб (к пункту 28 "Инструкции...")
1. Образец графика отбора проб воздуха на объектах
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ График │
│ отбора проб воздуха на объектах, закрепленных за │
│ │
│ │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ (наименование подразделения, отряда, части) │
│ │
│ на _______________ 200___ г. │
│ (месяц) │
│ ┌────┬───────────────┬────────────────────────────┬───────┬────────────┐ │
│ │ NN │ Наименование │Количество и вид отбираемых │ Всего │ Примечание │ │
│ │п/п │ объектов │ проб по числам месяца │ проб │ │ │
│ │ │ ├───┬────┬────┬────┬────┬────┤ │ │ │
│ │ │ │ 1 │ 2 │... │... │ 30 │ 31 │ │ │ │
│ ├────┼───────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┼────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┼────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┼────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┴───────────────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┼────────────┤ │
│ │ Итого по плану │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴───────┴────────────┘ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Количество и вид проб (условными обозначениями) по каждому объекту вносятся в график на основании плана отбора этих проб. Дни отбора назначаются, исходя из очередности посещения объектов согласно режима несения службы младшими командирами, респираторщиками или штатными наборщиками. График составляется на каждый месяц специалистом аналитической лаборатории и утверждается командиром подразделения.
2. Образец формы "Акта-наряда на отбор проб воздуха и замер параметров микроклимата"
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Акт-наряд N _________ │
│ │
│ на отбор и анализ проб воздуха и замер параметров микроклимата │
│ __________________________________________________ ____________________________________________________ │
│ (объект строительства) (организация) │
│ │
│ Отбор проб разрешил начальник участка ____________________ /____________________/ │
│ (подпись) (инициалы, фамилия) │
│ │
│ Отбор произведен пробоотборщиком ______________________________________________________________________ │
│ (наименование подразделения) │
│ │
│ ________________________________ и представителем участка _____________________________________________ │
│ (должность, инициалы, фамилия) (должность, инициалы, фамилия) │
│ │
│ "___"_________ 200 г. в ____ смену в следующих выработках: │
│ │
│┌────┬─────────────────┬──────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────┐│
││ │ │ │ Номер │ Замеры │ ││
││ N │ Наименование │Место ├──────┬──────┬──────┼───┬───┬────┬────┬─────┬────┬────┬────┬───┤Примеча- ││
││п/п │ выработок │отбора│Камеры│Сосуда│Фильт-│О2 │СО │СО2 │СН4 │ NO2 │ w, │ v, │t°C │ │ ние ││
││ │ │пробы │ │ │ ра │ % │ % │ % │ % │ % │ % │м/с │ │ │ ││
│├────┼─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───┼───┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼───┼─────────┤│
││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │15 │ 16 ││
│├────┼─────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───┼───┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼───┼─────────┤│
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└────┴─────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───┴───┴────┴────┴─────┴────┴────┴────┴───┴─────────┘│
│ Представитель участка __________________ Пробоотборщик _________________________ │
│ (подпись) (подпись) │
│ │
│ Пробы шахтного воздуха в количестве __________________ сданы в лабораторию │
│ │
│ "___"___________ 200 г. в _______ час. __________ мин. │
│ │
│ Пробы принял инженер лаборатории __________________ │
│ (подпись) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. Образец "Извещения о результатах анализа проб воздуха и замеров параметров микроклимата"
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ______________________________________________ ______________________________________ │
│ (наименование подразделения ВГСЧ (ВГСО) (адресат) │
│ │
│ Извещение N _________ │
│ │
│ о результатах анализа проб воздуха и замеров параметров микроклимата │
│ _____________________________________________________________________________________________________ │
│ (наименование объекта, строительной организации) │
│ │
│ Отбор проб и замеры произведены в ______ смену "__"___________ 200 г. │
│ │
│ ┌────┬─────────────────┬──────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐│
│ │ N │ Наименование │ Место │ Содержание в пробах │Примечание││
│ │п/п │ выработок │ отбора ├────┬─────┬────┬─────┬────┬──────┬────┬────┬─────┬─────┤ ││
│ │ │ │ пробы │ О2 │ СО │СО2 │ СН4 │NO2 │ пыль │ W, │ v, │ t°C │ │ ││
│ │ │ │ │ % │ % │ % │ % │ % │мг/м3 │ % │м/с │ │ │ ││
│ ├────┼─────────────────┼──────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼──────────┤│
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 ││
│ ├────┼─────────────────┼──────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼──────────┤│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ ├────┼─────────────────┼──────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼──────────┤│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ ├────┼─────────────────┼──────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼────┼────┼─────┼─────┼──────────┤│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └────┴─────────────────┴──────────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴──────┴────┴────┴─────┴─────┴──────────┘│
│ Анализ произвел ___________________ ________________ _____________________ │
│ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) │
│ │
│ Командир взвода (пункта) _________________________________ ___________________________ │
│ (подпись) (инициалы, фамилия) │
│ │
│ "__"____________________ 200 г. │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В графы 15 и 16 ("примечание") формы "Акта-наряда..." и в графы 13, 14 "Извещения..." могут вноситься результаты анализа проб на определение других веществ (газов), если эти определения предусмотрены в акте-наряде (задании). Кроме того, в графу 14 формы "Извещения..." заносятся особые условия отбора (экспресс-анализа) пробы: режим проветривания, время после взрывных работ и т.п. Результат анализа, превышающий норму ПДК содержания вещества в пробе, должен быть подчеркнут чертой красного цвета.
Извещения о результатах анализа внепланового отбора проб регистрируются с пометкой "срочное" или "аварийное".
Зарегистрировано в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору 16 февраля 2006 г.