│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью)│ │
│ │ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ИНН** │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│ │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата представления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │сведений └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │ │
│Уполномоченный представитель______________________│ │
│ Фамилия, Имя, Отчество │ │
│ (полностью) │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Зарегистрирован за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ИНН* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│ │ ┌─┐ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │Категория │ │ 1 - крупнейший, │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │налогоплательщика└─┘ 2 основной, 3 - прочие │
│ мп └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │
│ │ │
│Для индивидуального предпринимателя │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________________________ _________________│
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ Фамилия, И.О. Подпись │
│_________________________ │
│* В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера организации, уполномоченного │
│ представителя следует заполнить сведения на странице 2 титульного листа │
│ │
├─┐ ┌─┤
└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘
┌─┬────────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┘ Штрих-код └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ 1000 6016 ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────┬─┬─┬─┐ │
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────┴─┴─┴─┘ │
│ Форма по КНД 1110005 │
│ │
│Сведения о физическом лице │
│ │
│В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера организации и уполномоченного │
│представителя, сообщаю: │
│ │
│Фамилия, Имя, Отчество физического лица___________________________________________________________│
│ │
│Код города и номер контактного телефона: служебный _________________________ домашний ____________│
│ │
│ ┌─────┬──┬──┐ │
│Вид документа, удостоверяющего личность _________________________________________│ Код │ │ │ │
│ └─────┴──┴──┘ │
│ │
│Серия и номер документа, удостоверяющего личность_________________________________________________│
│ │
│Кем выдан_________________________________________________________________________________________│
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Адрес места жительства в Российской Федерации*: │
│ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│ ┌─────┬──┬──┐ │
│Субъект Российской Федерации_____________________________________________________│ Код │ │ │ │
│ └─────┴──┴──┘ │
│ │