включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду,
протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических
изделий, услуг по их ремонту <1>
_____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Всего _______________ инвалидов, которым предоставлено ____________________
технических средств реабилитации, в том числе абсорбирующего белья,
подгузников _________________, за счет субвенций из федерального бюджета на
сумму ______________ тыс. руб. <2>
Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены услуги по ремонту
технических средств реабилитации за счет субвенций из федерального бюджета
на сумму _______________ тыс. руб. <3>
Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены ежегодные денежные
компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников
за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ______________ тыс. руб.
Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены услуги по
сурдопереводу за счет субвенций из федерального бюджета на
сумму ______________ тыс. руб. <4>
Всего ______________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов,
которым предоставлено _________________ протезов (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедических изделий за счет субвенций из федерального бюджета
на сумму ______________ тыс. руб. <5>
Всего ______________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов,
которым предоставлены услуги по ремонту протезов (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедических изделий за счет субвенций из федерального
бюджета на сумму _____________ тыс. руб. <6>
| N п/п | Фамилия, имя, отчество получа- теля, а также фамилия, которая была у него при рождении | Реквизиты докумен- та, под- тверждаю- щего отнесение получате- ля к соответс- твующей категории | Страховой номер индиви- дуального лицевого счета по- лучателя в системе обяза- тельного пенсион- ного страхова- ния | Рекви- зиты доку- мента, удосто- веряю- щего лич- ность <7> | Пол по- лу- ча- те- ля | Дата рож- де- ния по- лу- ча- теля | Адрес места жи- тель- ства полу- чате- ля | Реквизиты документа, на осно- вании которого определена необходи- мость обеспече- ния тех- ническим средством реабилита- ции, про- тезом (кроме зубных протезов), протезно- ортопе- дическим изделием (N и дата выдачи) | Наиме- нование выданного техничес- кого средства реабили- тации, протеза (кроме зубных проте- зов), протезно- ортопеди- ческого изделия | Дата выдачи техни- ческого средства реабили- тации, протеза (кроме зубных проте- зов), протез- но-орто- педичес- кого изделия/ срок его замены, число/ месяц/ год | Стои- мость техни- ческо- го сред- ства реаби- лита- ции, про- теза (кроме зубных проте- зов), про- тезно- орто- педи- ческо- го из- делия, тыс. руб. | Наиме- нова- ние предо- став- ленной услуги <8> | Дата предос- тавле- ния услуги, число/ месяц/ год | Стои- мость пре- дос- тав- лен- ной услу- ги, тыс. руб. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Руководитель _____________ ___________ ______________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель _____________ ___________ ______________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
подписи)
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Сведения формируются в течение года и представляются по запросам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
<2> Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет средств инвалидов технические средства реабилитации.
<3> Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет средств инвалида ремонт технических средств реабилитации.
<4> Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за оплаченные инвалидами за счет собственных средств услуги по сурдопереводу.
<5> Заполняется с учетом лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет собственных средств протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия.
<6> Заполняется с учетом лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет собственных средств ремонт протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.
<7> Указывается серия, номер и дата выдачи паспорта или другого документа, удостоверяющего личность.
<8> Указывается наименование услуг: ремонт технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации), предоставление услуг по сурдопереводу.