10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных
(наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________
__________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой _____________________________________________
Время и результаты исследования __________________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____
__________________________________________________________________
методами ________________ время отбора пробы _____________________
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется
(необходимое подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения
нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими
веществами (при этом указывается установленная
экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________
__________________________________________________________________
состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами
медицинского освидетельствования _________________________________
__________________________________________________________________