"__" _______________ 20__ г.
Треугольный штамп для справок
Приложение N 5
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Организация _________________________
Структурное подразделение ___________
Дата составления
"__" ____________ ____ г.
СВЕДЕНИЯ
О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ
ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ,
ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА
ЗА 20__ ГОД
| Наименованиепоказателя | Команд-но- летный состав | Самолеты | Вертолеты | Штурманы | Бортин-женеры,бортме-ханики,бортра-дисты | Всего летногосостава | Борт- провод-ники | Борт- опера-торы | Диспет-черы УВД | Инже- нерно- техни- ческий персо- нал, менед- жеры | ||
| КВС | 2-е пилоты | КВС | 2-е пилоты | |||||||||
| Осмотрено, чел. | ||||||||||||
| Отстранено, чел. | ||||||||||||
| всего, | ||||||||||||
| из них в связи с: | ||||||||||||
| - острым за-болеванием | ||||||||||||
| - обострени-ем хроничес-кого заболе-вания | ||||||||||||
| - недоста- точным пред-полетным от-дыхом | ||||||||||||
| - непрохож- дением квар-тального ме-дицинского осмотра | ||||||||||||
| - употребле-нием алкого-ля | ||||||||||||
| - прочим причинам | ||||||||||||
Руководитель подразделения ____________ _________________________
подпись расшифровка подписи
Приложение N 6
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
введено Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
2. Место работы, должность ___________________________________
__________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ________________
__________________________________________________________________
4. Дата и время (московское) выдачи направления ______________
__________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего
направление ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись должностного лица,
выдавшего направление
М.П.
Приложение N 7
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед