М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
Приложение N 3
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Аэропорт ________________________
Организация _____________________
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N _____
ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
| Номер по порядку | Дата и время осмотра,ч, мин. | Фамилия,имя, отчество | Долж-ность | Наимено- вание ор- ганизации или под- разделения | Причина отстра- нения отполетов (де- журств) | Должность и подпись медицинскогоработника |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Куда направленотстраненный | Когда и кому сообщенооб отстранении | Когда и кем допущен к летной работе (дежурству) |
| 8 | 9 | 10 |
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано
М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
Приложение N 4
к Требованиям к состоянию здоровья членов
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство
Штамп медицинского учреждения
СПРАВКА N ___
ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)
__________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность, наименование организации
или структурного подразделения
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном)
медицинском осмотре
"__" ___________ 20__ г. __ ч __ мин.
Предварительный диагноз __________________________________________
__________________________________________________________________
Краткие объективные данные _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата явки к врачу __________________________ "__" ________ 20__ г.
наименование
лечебного учреждения
_______________________ _______________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи