(ф.и.о. должностного лица, его должность)

действующего на основании _______________________________________________

_______________________________________________________, с одной стороны,

и ______________________________________________________________________,

(полное наименование медицинской организации субъекта Российской

Федерации)

именуемая в дальнейшем медицинской организацией, в лице _________________

________________________________________________________________________,

(ф.и.о. должностного лица, его должность)

действующего на основании _______________________________________________

(наименование и реквизиты документа, на

________________________________________________________________________,

основании которого действует должностное лицо)

с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.

I. Предмет договора

Предметом настоящего договора является финансовое обеспечение территориальным фондом осуществляемых медицинской организацией расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, в порядке и на условиях, которые определены Правилами предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1228.

II. Обязанности сторон и порядок расчетов

1. Территориальный фонд:

а) осуществляет медико-экономическую экспертизу представленных медицинской организацией счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, в порядке, устанавливаемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

б) ежемесячно, до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, оплачивает осуществленные медицинской организацией расходы, связанные с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан, на основании представленных счетов.

2. Медицинская организация:

а) обеспечивает в соответствии с планом-графиком проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в период действия настоящего договора;

б) обеспечивает в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, учет работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, а в случае возникновения обстоятельств, препятствующих ее проведению, в 3-дневный срок в письменной форме информирует об этом территориальный фонд;

в) ведет реестры счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан;

г) представляет в территориальный фонд ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан;

д) ведет раздельный учет средств, поступивших и израсходованных на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;

е) представляет в территориальный фонд отчетность по установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования форме и создает условия, необходимые для ознакомления с документами, связанными с деятельностью медицинской организации во исполнение настоящего договора;

ж) возвращает в соответствии с законодательством Российской Федерации в бюджет территориального фонда необоснованно полученные либо использованные не по целевому назначению средства, выделенные на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан.

III. Уведомления и сообщения

1. Все уведомления и сообщения, связанные с исполнением сторонами настоящего договора, должны направляться в письменной форме.

2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своего места нахождения и банковских реквизитов.

IV. Порядок прекращения и расторжения договора

1. Настоящий договор прекращается в следующих случаях:

а) истечение срока действия (приостановление, отзыв) лицензии на осуществление медицинской организацией медицинской деятельности;

б) истечение срока действия настоящего договора;

в) ликвидация одной из сторон настоящего договора.

2. Настоящий договор может быть расторгнут любой из сторон в одностороннем порядке в случае систематического (более 3 месяцев) неисполнения одной стороной своих обязательств.

При досрочном расторжении настоящего договора в одностороннем порядке сторона - инициатор расторжения извещает об этом другую сторону за 30 дней до даты расторжения в письменной форме с указанием причин.

V. Срок действия договора

Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания и действует по _____________ 20____г. включительно.

VI. Прочие условия

1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные сторонами споры по выполнению положений настоящего договора рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Настоящий договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, на_____листах. Один экземпляр находится у медицинской организации, второй - у территориального фонда.

VII. Место нахождения и реквизиты сторон

Территориальный фонд:			Медицинская организация:
(банковские реквизиты)			(банковские реквизиты)
М.П.			М.П.
(место нахождения)			(место нахождения)
"____" ______________ 20 __ г.			"____" ______________ 20 __ г.
От территориального фонда:			От медицинской организации:
(подпись должностного лица)			(подпись должностного лица)